top of page

Thérapie Holistique

Accueil
À propos
Pratiques Cliniques
Retraites
Workshops
En ligne
Contact
More

Use tab to navigate through the menu items.

S O H A M : La Liberation

FORMULAIRE DE DEMANDE
Retraite du 9 au 14 mai 2025
Bali, Indonésie

VOS DONNÉES D'APPLICATION

Nous sommes conscients du caractère potentiellement sensible de certaines des questions ci-dessous. Il peut s'agir d'un aspect très vulnérable de votre vie. Ces informations nous sont précieuses pour mieux vous connaître et vous comprendre, ce qui nous permettra de prendre une décision éclairée quant à votre participation au programme. Nous nous efforçons de vous fournir les soins et le soutien les plus appropriés et les meilleurs possibles. Veuillez répondre honnêtement.
Ces questions et réponses sont strictement confidentielles et ne seront examinées que par la thérapeute Servane Surya.
Veuillez confirmer l'exactitude de vos informations avant de soumettre votre candidature. Nous vous remercions de votre confiance !

Prénom

Nom

Genre

Email

Confirm email

Numéro WhatsApp

Addresse

Addresse ligne 2

Ville

Region/État/Province

Code Postal

Pays

Date de naissance

Lieu de naissance

Profession

Questions Medicales

Consultez-vous actuellement un conseiller, un psychiatre ou un psychologue ? *

Non

Oui

Êtes-vous actuellement traité ou avez-vous déjà été traité pour des troubles mentaux, y compris, par exemple (mais sans s'y limiter), le SSPT, la psychose (y compris la psychose induite par des médicaments), l'anxiété chronique, les troubles bipolaires et les troubles du sommeil qui ont nécessité la prise de médicaments et/ou l'hospitalisation ? *

Non

Oui

Si oui, veuillez indiquer quelles prescriptions, pour quel diagnostic, pendant combien de temps et quels sont les résultats ?

Êtes-vous actuellement suivi par un médecin ? *

Non

Oui

Prenez-vous actuellement des médicaments ? *

Non

Oui

Si oui, veuillez préciser

Expérience

A quelles retraites/formations/ateliers de développement personnel avez-vous déjà participé ?

Veuillez expliquer pourquoi vous souhaitez participer aux programmes de la SOHAM.

Qu'espérez-vous retirer de votre participation à cet atelier/retraite ?

Questions finales et commentaires

Comment nous avez-vous trouvés ?

Y a-t-il des informations supplémentaires que vous estimez utile de nous communiquer avant que vous ne participiez à cet atelier/retraite ?

Conditions et accord de confidentialité

Veuillez prendre un moment pour lire nos conditions et accord de confidentialité et indiquer votre acceptation en cochant la case ci-dessous.

J'accepte les conditions et l'accord de confidentialité

Politique de confidentialité

Assurez-vous d'avoir lu et compris notre politique de confidentialité et indiquez votre acceptation en cochant la case ci-dessous.

J'accepte la politique de confidentialité

©2024 par Servane Surya. Tous droits réservés.

Si vous avez besoin d'une assistance immédiate, veuillez cliquer ici :URGENCE CRISE

bottom of page