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S O H A M : La Liberation

FORMULAIRE DE DEMANDE
Retraite du 1-9 nov 2024
Ubud, Bali

VOS DONNÉES D'APPLICATION

Nous sommes conscients du caractère potentiellement sensible de certaines des questions ci-dessous. Il peut s'agir d'un aspect très vulnérable de votre vie. Ces informations nous sont précieuses pour mieux vous connaître et vous comprendre, ce qui nous permettra de prendre une décision éclairée quant à votre participation au programme. Nous nous efforçons de vous fournir les soins et le soutien les plus appropriés et les meilleurs possibles. Veuillez répondre honnêtement.
Ces questions et réponses sont strictement confidentielles et ne seront examinées que par la thérapeute Servane Surya.
Veuillez confirmer l'exactitude de vos informations avant de soumettre votre candidature. Nous vous remercions de votre confiance !

Questions Medicales
Consultez-vous actuellement un conseiller, un psychiatre ou un psychologue ?
Êtes-vous actuellement traité ou avez-vous déjà été traité pour des troubles mentaux, y compris, par exemple (mais sans s'y limiter), le SSPT, la psychose (y compris la psychose induite par des médicaments), l'anxiété chronique, les troubles bipolaires et les troubles du sommeil qui ont nécessité la prise de médicaments et/ou l'hospitalisation ?
Êtes-vous actuellement suivi par un médecin ?
Prenez-vous actuellement des médicaments ?
Expérience
Questions finales et commentaires
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